TERAPI OBAT NYERI SARAF PADA PASIEN AS

Obat Nyeri Saraf (Nerve Pain Medication)

Nyeri neuropatik adalah nyeri yang berasal dari masalah sinyal saraf. Dalam AS nyeri saraf terjadi karena ada penekanan dari anggota tubuh lain ke saraf yang terdekat. Saraf yang rusak dapat menembakkan sinyal rasa nyeri yang berlebihan dan perlu diredakan. Ciri nyeri saraf adalah: 

·         nyeri,

·         mati rasa,

·         kesemutan, atau

·         kelemahan otot sepanjang alur syaraf.

Jenis rasa nyeri ini dapat diredakan dengan menelan obat antidepresan atau obat anti-epilepsi. Ternyata obat anti depresi dan anti epilepsi selain digunakan untuk fungsi tersebut, juga berfungsi meredakan nyeri saraf.

Tiga obat utama untuk nyeri saraf adalah amitriptyline (Trilin), gabapentin (Neurontin) atau obat lanjutan gabapentin yang lebih kuat: pregabalin (Lyrica).

 Gambar 15.4

Contoh Obat Nyeri Saraf

Read More

TERAPI KORTIKOSTEROID PADA PASIEN AS

Kortikosteroid (Steroid)

Steroid memiliki efek yang kuat pada peradangan. Steroid adalah sejenis hormon / bahan kimia alami yang dihasilkan tubuh untuk membantu tubuh bekerja normal. Diproduksi oleh pabrik farmasi secara sintetis dan digunakan sebagai obat. Ada berbagai jenis steroid, misalnya ada yang digunakan oleh atlit angkat besi dan binaragawan. Tapi biasanya ketika berbicara tentang pengobatan untuk rematik yang dimaksud adalah kortikosteroid. Steroid dapat diresepkan dalam bentuk suntikan lokal atau tablet.

Suntikan Steroid Lokal

Jika Anda memiliki sendi yang meradang atau bengkak, atau jika Anda memiliki rasa sakit atau peradangan di dekat sendi, dokter Anda mungkin menyuntikkan sediaan steroid ke daerah yang terkena. Hal ini dikenal sebagai injeksi lokal karena hanya bertindak di daerah itu. 

Ada dua jenis injeksi steroid lokal:

·         Penyuntikan ke dalam sendi ini disebut suntikan intra-artikular. 

·    Penyuntikan dekat sendi tetapi tidak benar-benar ke dalamnya disebut injeksi peri-artikular (artinya dekat sendi) atau injeksi jaringan lunak.

Mengapa saya disuntik steroid lokal?

Suntikan steroid lokal diberikan untuk mengurangi peradangan, pembengkakan dan rasa sakit dalam sendi.

Siapa yang akan memberi saya suntikan steroid lokal?

Biasanya suntikan steroid lokal diberikan oleh dokter ahli rematologi atau perawatnya; tapi kadang-kadang dokter umum juga dapat menyuntik steroid. Mereka akan memilih sediaan steroid yang mereka percaya paling cocok dengan kebutuhan Anda.

Bagaimana cara suntikan diberikan?

Kebanyakan suntikan dilakukan dengan cepat dan mudah. Biasanya hanya menyebabkan sedikit ketidaknyamanan. Kadang-kadang anestesi lokal akan disuntikkan sekaligus dengan steroid. Hal ini segera menghilangkan nyeri tetapi tidak akan membantu mengurangi peradangan.

Apa yang terjadi setelah disuntik?

Sering direkomendasikan bahwa sendi yang biasa menahan beban harus diistirahatkan sebanyak mungkin selama 1-2 hari pertama setelah suntikan intra-artikular. Jika hal ini tidak memungkinkan, Anda setidaknya harus menghindari olahraga berat untuk beberapa hari pertama.

Jika Anda sedang mengalami fisioterapi, fisioterapis mungkin tertarik untuk memberikan perawatan yang lebih intensif setelah suntikan diberikan, mumpung ketika kondisi sendi kurang menyakitkan.

Cairan steroid yang berfungsi jangka pendek (short-acting) dapat memberikan bantuan dalam hitungan jam dan bisa berlangsung selama setidaknya satu minggu. 

Steorid yang kurang larut (longer-acting) adalah steroid yang dapat memakan waktu beberapa hari untuk menjadi efektif tetapi dapat memberikan manfaat selama 2 bulan atau lebih. Suntikan juga dapat sementara meningkatkan fungsi beberapa sendi lainnya, terutama yang posisinya dekat dengan tempat suntikan.

Jika anestesi juga telah diberikan, rasa nyeri akan hilang dalam beberapa menit, tetapi biasanya efeknya akan hilang dengan cepat (dalam waktu setengah jam, kecuali anestesi yang dipilih long acting). Kadang-kadang nyeri sendi sementara dapat meningkat setelah disuntik, tapi akan hilang dalam waktu 48 jam.

Ada kesepakatan umum bahwa jika suntikan sangat membantu, dan perawatan lainnya tidak cocok atau kurang efektif, injeksi dapat diulang setiap 3 sampai 4 bulan.

Apakah kemungkinan risiko atau efek samping dari jarum dan suntikan steroid lokal?

Efek samping jarum (selama jarumnya steril) sangat jarang terjadi. Tapi kadang-kadang orang merasakan flare-up di nyeri sendi mereka dalam 24 jam pertama setelah disuntik. Nyeri sendi ini biasanya mengendap sendiri dalam beberapa hari.

Infeksi sendi yang mungkin terjadi bersamaan dengan saat suntikan dilakukan, sangat jarang. Oleh karena itu, jika sendi menjadi lebih menyakitkan dan panas, hubungi dokter Anda segera, terutama jika Anda merasa tidak enak badan.

Kadang-kadang suntikan intra-artikular dan peri-artikular dapat menyebabkan terjadinya beberapa penipisan atau perubahan warna kulit di bekas tempat suntikan. Risiko efek samping yang terjadi, terutama penipisan kulit, akan lebih besar jika diberikan suntikan dengan dosis yang lebih besar.

Suntikan steroid lokal kadang-kadang dapat menyebabkan kemerahan pada wajah atau mengganggu siklus menstruasi. Efek samping steroid-terkait lainnya, seperti yang terlihat dengan penggunaan tablet steroid jarang terjadi, kecuali suntikan agak sering diberikan.

Setiap pengobatan dengan steroid dapat menyebabkan perubahan suasana hati - baik kegembiraan atau depresi. Ini mungkin lebih umum pada orang dengan riwayat gangguan mood. Jika Anda memiliki masalah, silakan membicarakan hal ini dengan dokter Anda.

Jika Anda penderita diabetes mohon diingat, Anda mungkin akan melihat peningkatan kadar gula darah dalam beberapa hari setelah injeksi. Itu adalah hal biasa.

Tablet Kortikosteroid

Jenis tablet kortikosteroid yang biasa digunakan untuk mengatasi gejala AS dan rematik antara lain:

                                            Tabel 15.3 

Berbagai Jenis Tablet Kortikosteroid yang Sering Digunakan di Indonesia 

Nama Generik	Merek dagang
betametasone	Benoson, Betason, Celestone
dexamethasone	Adrekon, Camidexon, Cetadexon, Corsona, Cortidex, Decadron, Decilone Forte, Dellamethasone, Dexa-M, Etason, Indexon, Kalmethasone, Lanadexon, Licodexon, Molacort, Nosked, Nufadex M, Oradexon, Prodexon, Pyradexon, Pycameth, Ramadexon, Scandexon, Zecaxon
methylprednisolone	Advantan, Comedrol, Depo-Medrol, Flason, Hexilon, Intidrol, Lameson, Lexcomet, Medixon, Medrol, Meprilon, Meproson, Mesol, Methylon, Methylprednisolone Hexpharm, Methylprednisolone OGB Dexa, Metidrol, Metisol, Nichomedson, Phadilon, Prednicort, Stenirol, Thimelon, Urbason,
prednisolone
prednisone	Pehacort, Prednicap,
triamcinolone	Aristospan, Kenacort, Triamcort

Kortikosteroid sangat efektif terhadap pembengkakan dan peradangan. Namun, mereka hanya menekan gejalanya, tidak dapat menyembuhkan AS Anda.

Methylprednisolone adalah tablet kortikosteroid yang paling sering diresepkan untuk pasien AS. Methylprednisolone tersedia baik sebagai tablet biasa atau dalam bentuk khusus, yang disebut tablet salut enteric (enteric-coated), yang dilapisi khusus, sehingga tidak cepat larut di dalam perut. Dokter mungkin meresepkan Methylprednisolone berlapis enterik jika Anda memiliki gangguan pencernaan atau Anda mengambil dosis tinggi. 

Tablet kortikosteroid bekerja sangat cepat. Biasanya Anda akan melihat manfaatnya hanya dalam beberapa hari.

Kortikosteroid dapat diresepkan oleh dokter umum atau oleh dokter rematologi.

Cara menelan tablet kortikosteroid Anda

Kortikosteroid biasanya diminum sekali sehari, sebaiknya di pagi hari, dengan atau setelah makan. Kadang-kadang diresepkan secara alternatif-hari, yang berarti bahwa Anda mengambil kortikosteroidpada setiap hari kedua. Tablet berlapis enterik harus ditelan utuh (tidak dihancurkan atau dikunyah). 

Dokter Anda akan memberitahu Anda tentang dosis yang benar. Dosis akan tergantung pada mengapa kortikosteroid digunakan, dan pada berat badan Anda. Seringkali dokter akan mulai Anda pada dosis tinggi dan kemudian mengurangi dosisi ini ketika gejala membaik. Jika Anda telah menggunakan tablet kortikosteroid dalam waktu lama, dokter akan membuat penurunan dosis yang sangat lambat. Dokter Anda mungkin memutuskan bahwa Anda harus terus pada dosis kecil (dosis pemeliharaan) kortikosteroid tanpa batas waktu kapan menghentikannya.

Jika Anda sedang menjalani terapi steoroid, mohon jangan berhenti minum tablet kortikosteroid dengan tiba-tiba atau mengubah dosis sendiri, kecuali disarankan oleh dokter Anda. Menghentikan penggunaan kortikosteroid dengan tiba-tiba akan menimbulkan bahaya.

Membawa Kartu Steroid

Berikut contoh kartu steroid sederhana. 

Gambar 15.3

Contoh Kartu Steroid Sederhana

Sumber:  http://www.idoj.in/articles/2011/2/1/images/IndianDermatolOnlineJ_2011_2_1_34_79860_u1.jpg

Saat menggunakan tablet kortikosteroid, Anda harus menggunakan membawa kartu steroid, yang mencatat berapa banyak tablet kortikosteroid yang Anda pakai dan berapa lama Anda telah memakainya. Jika anda sakit, atau terlibat dalam kecelakaan di mana Anda terluka atau menjadi tidak sadar, penting supaya pemakaian kortikosteroid dilanjutkan dan juga dosis mungkin perlu ditingkatkan. Hal ini penting dilakukan karena pengobatan dengan kortikosteroid dapat mencegah tubuh Anda untuk mampu memproduksi kortikosteroid alami yang cukup sebagai respon terhadap stres, seperti biasanya terjadi dalam situasi ini. 

Dokter Anda, perawat spesialis rematologi atau apoteker dapat memberikan Anda kartu kortikosteroid.

Anda juga dapat membuat sendiri kartu steroid baik dengan cara sederhana (manual) atau menggunakan software pengolah kata, pengolah angka maupun software penerbitan. 

Apakah Risiko atau Efek Samping dari Tablet Kortikosteroid?

Semakin lama Anda memakai tablet prednisolon, dan pada dosis yang lebih tinggi, maka semakin besar kemungkinan sistem di tubuh Anda akan mengalami masalah yang sangat kompleks. Dokter sebelumnya akan mempertimbangkan hal ini dan akan mengatur supaya Anda tetap memakai dosis serendah mungkin yang membuat penyakit Anda tetap di bawah kendali. 

Karena itu penting sekali untuk menimbang-nimbang antara risiko dan manfaat (risk and benefit) melanjutkan pemakaian kortikosteroid.

Efek samping tablet kortikosteroid yang paling umum adalah:

•  berat badan dan / atau peningkatan nafsu makan,

• wajah bulat (moon face / round face),

• pengeroposan tulang (osteoporosis),

• mudah memar,

• gangguan pencernaan,

• sakit perut,

• selulit (stretch mark),

• penipisan kulit.

Kelemahan otot dan katarak dapat terjadi, dan kortikosteroid juga dapat membuat kondisi glaukoma menjadi lebih buruk.

Kortikosteroid kadang dapat mengganggu siklus menstruasi.

Setiap pengobatan dengan kortikosteroid dapat menyebabkan perubahan suasana hati - baik kegembiraan atau depresi. Ini mungkin lebih umum pada orang dengan riwayat gangguan mood. Jika Anda memiliki masalah, silakan membicarakan hal ini dengan dokter Anda.

Gula darah akan naik, dan bisa menyebabkan diabetes. Jika Anda memiliki diabetes, Anda mungkin memerlukan perubahan dalam pengobatan diabetes Anda. Diskusikan hal ini dengan dokter Anda.

Kortikosteroid dosis tinggi dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah. Jika ada yang menderita epilepsi, mungkin kortikosteroid bisa membuat epilepsi lebih buruk.

Memakai kortikosteroid dapat membuat Anda lebih mungkin untuk mengembangkan infeksi. Jika hal ini terjadi atau jika Anda mengalami demam, Anda harus memberitahu dokter Anda. Hal ini sangat penting, karena tanda-tanda infeksi dapat disamarkan dengan prednisolon. Jadi, jika Anda merasa tidak sehat atau mengembangkan gejala baru setelah mulai prednisolon, penting untuk memberitahu dokter Anda.

Anda harus menemui dokter Anda segera jika Anda belum pernah terkena cacar air dan Anda pernah kontak dengan seseorang yang memiliki cacar air atau herpes zoster ATAU Anda mengembangkan cacar air atau herpes zoster. Cacar air dan herpes zoster dapat sangat parah pada orang yang memakai pengobatan kortikosteroid. Oleh karena itu, Anda mungkin perlu pengobatan antiviral, yang dapat diresepkan dokter Anda.

Pada anak-anak, memakai kortikosteroid dapat menekan pertumbuhan.

Pengobatan dengan kortikosteroid tablet dapat menyebabkan osteoporosis. Sehingga mempermudah terjadinya kemungkinan patah tulang. Untuk mengurangi risiko itu adalah ide yang baik untuk melakukan terapi fisik / olahraga secara teratur, pastikan asupan kalsium Anda cukup, dan menghindari merokok dan alkohol yang terlalu banyak. Anda juga harus bertanya kepada dokter atau rumah sakit spesialis untuk saran pada kasus tertentu. 

Dokter Anda mungkin menyarankan penggunaan obat yang telah terbukti untuk mencegah keropos tulang akibat kortikosteroid, misalnya kalsium dan suplemen vitamin D dan bifosfonat.

Sementara Anda dalam periode memakai kortikosteroid, jika Anda terbiasa minum alkohol dan ingin mengkonsumsinya, minumlah hanya sejumlah kecil atau sangat baik menghindarinya sama sekali. Info lebih detail, bicarakan hal ini dengan dokter atau rheumatologist Anda.

Read More

MANAJEMEN AS SECARA HOLISTIK

Cara Holistik

W

alaupun belum ada ilmu pengetahuan, teknologi kedokteran dan obat-obatan sampai saat ini, yang bisa menyembuhkan AS kembali menjadi normal seperti semula, tapi dengan kombinasi terapi penyembuhan yang menyeluruh / secara holistik = fisik, mental dan spiritual / berdoa; perkembangan AS bisa dihambat; bahkan bisa dihentikan (remisi). Dengan teknologi kedokteran dan ilmu pengetahuan terkini, penghentian pertumbuhan / progresivitas AS atau remisi merupakan target yang masuk akal bagi setiap pasien AS.

Manajemen AS dapat dianalogikan seperti rumah yang sudah mulai terbakar, ruangan yang sudah terlanjur hangus tidak bisa dikembalikan seperti semula. Tapi bagian sisa ruangan yang belum terbakar, masih bisa diselamatkan. Jadi sisa tulang belakang yang masih normal / belum menyatu, masih bisa dijaga fungsi dan kelenturannya. Serta dicegah untuk menyatu melalui kombinasi pengobatan dan terapi yang tepat.

Nah, kombinasi terapi dapat dilihat dalam bagan berikut:

 

Tindakan Non-Farmakologis

1.      Terapi fisik / fisioterapi melalui latihan (peregangan, yoga /philates, senam dan olahraga ringan (ada di bab Terapi Fisik), berenang, dan rehabilitasi medik merupakan jantung dari penanganan AS.

2.      Setiap pasien harus diperlengkapi dengan pengetahuan, motivasi dan dukungan kelompok yang memadai sehingga mau dan mampu memanajemeni AS secara optimal.

3.      Secara spiritual, berdoa dan meditasi membuat pikiran pasien menjadi lebih tenang, mengurangi rasa kuatir, mengurangi stress (yang menjadi salah satu penyebab depresi), mengurangi rasa nyeri, serta mampu menerima kondisi diri apa adanya sehingga siap memanajemeni AS dengan lebih fokus.

Tindakan Farmakologis

Mengingat efek samping dari terapi bio agent / Anti TNF Alpha dan keefektivan obat, ada perbedaan terapi pengobatan.

1.      Jika pasien terkena AS Axial, terapi pengobatan pertama menggunakan NSAID. Jika gagal, maka langsung diterapi dengan bio-agent / Anti TNF Alpha.

2.      Jika pasien AS peripheral, pertama menggunakan NSAID. Jika gagal, maka dilanjutkan dengan DMARD (sulfasalazine/ kortikosteroid) lebih dahulu. Jika tidak efektif, baru dilanjutkan menggunakan bio-agent / Anti TNF Alpha.[i]

Sedangkan para ahli rematik yang tergabung dalam ASAS dan EULAR merekomendasikan standarisasi manajemen AS dalam 10 langkah di halaman berikut yang masih update per tahun 2011[ii].  

Urutan langkah dalam rekomendasi ini sangat berguna bagi para pasien dan dokter yang menangani mereka. Pasien harus mengingat (kalau perlu dihapalkan) dan menguasai urutan ilmiah yang direkomendasikan ASAS ini. Sebagai pasien AS cukup bijkasana jika Anda dan tim dokter Anda taat dengan standarisasi ASAS. Dengan demikian, terapi pengobatan dapat efektif, dan menghindari pengobatan yang sudah jelas tidak diperlukan serta efisiensi biaya dan waktu.

Rekomendasi ASAS / EULAR untuk Manajemen AS

1.      Tindakan perawatan untuk AS harus disesuaikan menurut:

a.                   manifestasi dari penyakit saat ini (AS aksial, AS periferal, entheseal, gejala-gejala dan tanda-tanda terletak atau terjadi di luar sendi / extra-articular),

b.                  tingkat gejala saat ini,

c.                   temuan-temuan klinis

d.                  indikator prognostik,

e.                   aktivitas penyakit / peradangan,

f.                    tingkat rasa nyeri,

g.                   tingkat fungsi anggota tubuh,

h.                  tingkat kecacatan tubuh yang terjadi,

i.                    keterbatasan yang ada,

j.                    kerusakan struktural yang terjadi,

k.                  apakah terjadi peradangan tulang pinggul,

l.                    kecacatan tulang belakang,

m.                status klinis umum (usia, jenis kelamin, penyakit lain yang menyertai / komorbiditas,  obat lain yang digunakan secara bersamaan, serta keinginan dan tingkat harapan pasien).

2.      Pemantauan penyakit pasien AS harus mencakup:

a.       riwayat pasien (misalnya, kuesioner dan jika ada, medical record),

b.      parameter klinis,

c.       tes laboratorium dan pencitraan (misalnya X-ray / MRI),

semua harus sesuai dengan presentasi klinis serta perangkat inti ASAS. Frekuensi pemantauan harus ditentukan secara individual tergantung pada gejala, tingkat keparahan dan tingkat pengobatan.

3.      Manajemen yang optimal dari AS membutuhkan kombinasi dari modalitas pengobatan non-farmakologis dan farmakologis (catatan penulis: modalitas pengobatan yaitu kombinasi dari terapi fisik/fisioterapi, terapi obat-obatan, pembedahan (jika diperlukan), dst).

4.      Terapi non-farmakologi (bukan obat) dari AS harus mencakup pendidikan pasien dan latihan fisik secara teratur. Individu dan kelompok terapi fisik harus dipertimbangkan. Asosiasi pasien dan kelompok swadaya (self-help group/support group) mungkin berguna.

5.      NSAID direkomendasikan sebagai obat terapi lini pertama untuk AS pasien dengan nyeri dan kekakuan. Pada mereka dengan peningkatan risiko gastrointestinal, NSAID non selektif ditambah dengan agen pelindung pencernaan, atau COX2 inhibitor selektif dapat digunakan.

6.      Analgesik seperti parasetamol dan opioid, dapat dipertimbangkan untuk mengendalikan rasa nyeri pasien dimana penggunaan NSAID tidak mencukupi, adanya kontra-indikasi, dan/atau ditoleransi dengan buruk.

7.      Suntikan kortikosteroid yang langsung ditujukan pada lokasi terjadinya peradangan musculoskeletal dapat dipertimbangkan. Penggunaan kortikosteroid sistemik untuk penyakit AS aksial tidak terbukti efektif.

8.      Tidak ada bukti ilmiah penggunaan DMARD bermanfaat untuk mengobati AS aksial; termasuk pemakaian sulfasalazine dan methotrexate. Sulfasalazine dapat dipertimbangkan untuk dipakai pada pasien AS yang menderita peripheral arthritis.

9.      Anti TNF terapi harus diberikan kepada pasien dengan aktivitas penyakit AS tetap tinggi dan kegagalan perawatan lain sesuai dengan rekomendasi ASAS. Tidak ada bukti untuk penggunaan wajib DMARDs sebelum atau bersamaan dengan terapi anti TNF pada pasien dengan penyakit aksial.

10.  Pergantian sendi harus dipertimbangkan jika hasil radiografi menunjukkan bukti sendi panggul sudah cacat parah (disability) dan adanya nyeri yang tidak tertahankan berlangsung terus menerus (refractory pain), meskipun pasien AS masih berusia muda. Operasi tulang belakang dapat berguna pada pasien tertentu.

---

[i] Joachim Sieper and Jurgen Braun, Ankylosing Spondylitis in Clinical Practice, hal. 49.

[ii] Joachim Sieper and Jurgen Braun, Ankylosing Spondylitis in Clinical Practice, hal. 50.

Read More